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[摘要] 目的 探讨环节管理在麻醉医师预防职业暴露中的应用，减少麻醉医师发生职业暴露。方法 自2014年1月执行精细管理，对2014年前后麻醉医师发生职业暴露情况进行统计分析。 结果 执行前监测麻醉医师总人数共57人，麻醉医师职业暴露15例，发生率26.3%；执行后监测麻醉医师总人数共64人，职业暴露6例，发生率9.3%，执行后较执行前发生率明显下降（P<0.01）。结论 建立职业暴露环节管理，能最大限度地减少职业暴露，保障麻醉医师的职业安全。
[关键词] 环节管理；职业暴露；职业安全
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）12（b）-0108-03
麻醉医师掌握病人的麻醉时候的生死关键，医疗责任重大，技术要求高。由于麻醉医师所处于的特殊封闭环境，经常进行气管插管等高危性操作，并且许多医疗仪器可以产生各种辐射（放射线、紫外线激光、电磁波磁共振等），从而给麻醉医师造成危害[1]；手术期间，麻醉废气可通过多种环节（如麻醉机呼吸回路漏气，手术结束后病人清醒拔管时）弥散到手术间的空气中，造成空气污染[2]。长期累积，容易造成，慢性中毒损伤。因此，职业暴露严重威胁麻醉医师的职业安全。而且，比起其他医务人员，麻醉医师的职业暴露成因复杂，发生率高，并且不能充分引起医院管理部门及医务人员的重视。我们通过对麻醉医师的职业暴露的原因分析，了解职业暴露的高危环节，制订对策，并建立职业暴露环节管理，进一步减少职业暴露，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年1月—2016年1月在该院的麻醉医师。
1.2 方法
1.2.1 研究方法 采用前瞻性调查方法，在建立职业暴露监测报告系统基础上，自2014年1月开始执行环节管理，并分析执行前后麻醉医师职业暴露发生情况。
1.2.2 环节管理方法
①完善质控架构，建立部门协作。由感染管理委员会、感染管理科、科室感控小组组成三级质控架构，分别负责职业暴露总体指导、管理督导、具体落实。成立多部门联动机制，由感染管理科、公共卫生科、医务科、药剂科、总务科具体联合进行，各自督查管理范围内职业暴露的情况，发生职业暴露后及时组织召开由职能科室及麻醉科室负责人参加的会议，探讨问题来源，落实针对措施，并将结果报医院感染管理委员会，最后反馈到麻醉科，供大家學习。
②建立环节培训制度。感染管理科组织公共卫生科、医务科、药剂科、总务科，召集相关放射防护、感染管理的专家实地到科室进行环节培训。培训方式为：在做好消毒隔离及不影响手术的情况下，专家与医护人员共同观摩麻醉医师操作，提出每一个容易发生职业暴露的环节，点出疏漏的防控措施。
③制定麻醉医师环节职业安全防护制度。在科室现场观摩、现场培训的基础上，感染管理科召集护理、医疗、麻醉、药剂、放射防护、总务管理等方面的专家，经过统一讨论，在各种相关法律法规制度基础上，编制成针对每一个环节的《预防麻醉医师职业暴露环节操作手册》。操作规程与职业暴露风险因素直接对等联系，报请医院感染管理委员会讨论通过。目的是图文并茂地指出麻醉人员在每个环节应该执行的规范措施 ，便于麻醉人员有针对性的掌握。
④紧扣入口环节，建立麻醉医师分级管理。根据见习、进修、实习、正式麻醉医师不同，结合麻醉环节中职业暴露的风险情况，给予不同的评分。按照评分把麻醉医师分为高风险、中风险和低风险。按照不同的层级，由职能科室、麻醉科等给予不同密度、强度的培训、考核和管理。
⑤提供最后环节的职业暴露应对措施。医院成立由消化、感染性疾病、皮肤性病等专家组成的治疗规范指导委员会，形成对不同职业暴露的精细化、标准化治疗规范，并发布到网上，供医生参考治疗，并根据新的规范及时修订。一旦发生职业暴露，第一时间处置。
2 结果
麻醉医师总人数共57人，麻醉医师职业暴露15例，发生率26.3%；执行后监测麻醉医师总人数共64人，职业暴露6例，发生率9.3%，执行后较执行前发生率明显下降（P<0.01），见表1。
执行前监测到，拔针此环节共6例，构成比40%，放置针头不当共4例，构成比26.67%，处置医疗废物、血液喷溅、体液喷溅、辐射危害、麻醉药物挥发各1例，构成比6.67%。执行后前二项操作环节职业暴露发生均有不同程度降低，其中放置针头不当环节下降最明显，由原来构成比的26.67%下降至16.67%（P<0.01），见表2。
表2 环节管理执行前后麻醉医师职业暴露环节分布
3 讨论
3.1 麻醉医师职业暴露的危害
麻醉医师是医院的高端化医疗人才，培养麻醉医师需要大量人力、财力，并且过程漫长。麻醉医师经常为急症手术患者进行麻醉，患者未经传染病检查，并且有的吸毒、自残、斗殴、醉酒等患者极度不配合治疗，在此过程中发生的职业暴露，麻醉医师在没有替代人员的情况下，处于对患者的极度责任感，不会第一时间对暴露部位做出紧急处理。而一旦发生暴露，以乙肝为例：由于HBV传染力强，目前很多国家已达成共识，限制患有HBV的麻醉医师为患者从事有创性操作[4]。而麻醉医师由于职业生涯终止，往往更会导致生理、心理问题，长期治疗会给个人造成极大的经济负担。
3.2 完善质控架构，建立部门协作的益处
在医院领导重视下，建立成立三级质控及多部门协作机制，分工合作，责任明确，将医务科、公共卫生科、药剂科等职能部门的管理责任分解、细化，将职业防护上升到院级层面，为各部门做好职业防护、处理职业暴露，奠定了良好的行政管控局面。
3.3 建立环节培训制度
在环节培训制度执行的过程中，同时也是多职能部门联合，到临床一线发现问题并提出解决问题的过程。
①进行无菌操作时要戴无菌手套，如果手套破损，要进行手卫生后及时更换。如果手部有伤口，应该戴双层手套，并注意检查手套在手术中有无破损。
②严格按照《医疗废物管理条例》处置医疗废弃物，使用后的针头无论是否污染，立即放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。一次性医疗垃圾使用专用医疗垃圾袋盛放，及时处理医疗废弃物，医疗垃圾存放不得超过48 h。处理污物时，严禁用手直接抓取污物，尽量戴手套，利用镊子、钳子等处理废物，以免被锐器刺伤。严禁回套针帽，严禁将手伸入利器盒，严禁按压医疗废物袋，防止刺伤。锐器盒根据需要按照便捷操作的原则放置，方便医护人员及时处理医疗废物，减少在运递过程中不必要损伤。
3.3.1 合理规划工作环境，优化操作规程 管理者要合理规划，及时督导，保证光线充足，操作空间宽敞。防护用品齐全有效，及时补充，做好物资保障工作。优化操作环境，改善操作流程，使操作者可以更小限度面临职业暴露。尤其在进行床旁急症气管切开或插管时，麻醉医师一定要临床科室做好配合，明確化验结果。及时准备好各项防护、操作用物，医疗废物及时处理，操作空间宽敞，穿封口鞋子 ，防止暴露发生。
3.3.2 进行标准防护 主张在不明确患者是否有传染性时以传染病患者对待。其目的是最大限度地保护医务人员和患者的双向安全。发生职业暴露之后采取正确处理措施，有助于防止职业暴露的进一步损害[5]。做好职业防护是最经济、最有效降低职业暴露的措施。我们要求每一个麻醉医师按照《术中锐器伤防护标准操作规程》和《血液和体液皮肤黏膜暴露防护标准操作规程》等要求，戴好帽子、口罩、手套，穿防护服，必要时如戴护目镜、防护面罩。
3.3.3 执行手卫生 按照《医务人员手卫生基本原则》做好手卫生，是预防院内感染的最经济、最有效、最可行的方法。在“两前三后”时刻做好手卫生，可以降低30-40%的院内感染，并可以减少手部的细菌、病毒，有效降低职业暴露。
3.3.4 做好辐射暴露的防护 严格进行放射环评，与放射操作相关的麻醉医师佩戴辐射计量笔，并做好颈部、生殖腺的铅衣防护。严格按照规定剂量和流程进行放射线使用，如无必要，麻醉医师远离放射线。建立辐射人员体检档案，每年对麻醉医师进行放射人员查体，如有异常及时治疗。
3.3.5 妥善处理麻醉药物 及时检查麻醉机器管路，观察有无泄漏，如有泄露及时处置。剩余麻醉药物按照麻醉药物相关的管理规范及时处理，防止在空气中挥发，形成气体，吸入体内。如有泄露，及时启动洁净空气系统，及时自净。
3.4 制定操作手册
制定了《预防麻醉医师职业暴露环节操作手册》，并将其按照层级推广到各个麻醉医师，有利地起到了对各个操作的细节、风险的警示作用。麻醉医师改变了过去不知道风险、不清楚规范的局面，在各职能部门的推动下，依照规范进行操作，最大程度减低职业暴露的发生。
3.5 提供最后环节职业暴露应对措施
该措施是可修改、可完善的。经过专家按照规范的细化、落实，统一标准，改变了过去各位医生治疗方案不统一、发生职业暴露后不知该如何处理的尴尬局面。麻醉医师可以第一时间按流程操作，及时高效的上报，有利于减少漏报的现象。
[参考文献]
[1] 冯聪勤.麻醉医师职业暴露及防护措施[J].当代护士：学术版，2011（1）：17-19.
[2] 于军，王云.麻醉医师的职业危害及其防护[J].职业与健康，2007（14）：1245-1247.
[3] 周擎. 基层医院临床麻醉医师职业暴露因素及预防措施[J].医学信息，2014，4（12）：480-481.
[4] 王春云，李涛，赵海峰.手术室护士乙型肝炎病毒感染的调查[J].中华医院感染学杂志，2007，17（2）：233.
[5] 陆爱玲，秦志强.医务人员职业暴露研究进展[J] 护士进修杂志，2013，28（19）：1740-1741.
（收稿日期：2016-09-18）