【摘要】 目的：通过社区高血压转诊现状的调查，探讨社区初诊与随诊高血压患者的转诊率，为社区高血压患者的转诊管理提供依据，更好地的为社区医疗服务。方法：选择石碣社区卫生服务中心和各个站点2012年8月15日-11月15日所有在社区就诊及转诊的高血压患者，参考《指南·基层版》的转诊条件，进行转诊原因登记。结果：社区高血压的转诊主要是被动满足患者的转诊要求，其中大多数是因为社区的药物与医院药物不一致、患者对社区医师的不信任，新发现高血压患者转诊率低，每年随诊高血压患者实际转诊率为就诊患者的17.8%。结论：社区高血压的转诊现状不乐观，现有药物配置不合理，初诊高血压的转诊率应在70%，随诊高血压的月转诊率为4.6%。
【关键词】 社区； 高血压； 转诊分析； 初诊转诊率； 随诊转诊率； 管理
中图分类号 R544.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）29-0073-02
高血压是社区最常见的慢性病，也是影响我国居民死亡的最重要原因，随着政府对社区医疗卫生的逐步重视，在社区就诊的患者越来越多，高血压患者在社区就诊的约占60%，社区是真正控制高血压的最重要战场。在社区就诊既可以方便患者就医，可以报销70%，节省医疗费用，可以提高高血压治疗的依从性。但是，在社区就医毕竟受到医疗条件和技术的限制，当病情变化时如果不能及时发现和转诊可以影响患者的治疗效果、延误病情，甚至导致医疗纠纷和事故。所以，把握高血压的转诊极为重要。目前只有参考《中国高血压防治指南 2009年基层版》[1]中社区高血压转诊的条件与内容，还没有可操作性的转诊流程和管理指标，随意性较大。本文旨在探讨社区初诊与随诊高血压患者的转诊率，为社区高血压患者的转诊管理提供依据，更好地的为社区医疗服务。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择石碣社区卫生服务中心和及所有站点2012年8月15日-11月15日3个月内所有在社区就诊及转诊的高血压病患者。所有高血压诊断均符合《中国高血压防治指南 2009年基层版》（以下称指南基层版）[1]和《中国高血压防治指南 2010年修订版》（以下称指南10年版）[2]标准。
1.2 社区高血压医师建议转诊的依据
主要参考指南基层版[1]，初诊高血压：（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害；（2）患者年轻且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压的患者；（4）妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者；（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。随诊高血压：（1）按治疗方案用药2～3个月，血压不达标者；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大，临床处理有困难者；（4）随访过程中出现新的严重临床情况；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。
1.3 患者或者家属要求转诊的原因
（1）不信任社区的药物；（2）不信任社区医师；（3）社区没有上级医院使用的药物包括商品名不同；（4）其他原因。
1.4 研究方法
参考及复习有关的高血压指南、流行病学资料及临床研究资料等，探讨初诊高血压需要转诊的概率。
1.5 统计学处理
采用SPSS 12.0软件进行统计分析，计数资料比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
石碣社区卫生服务中心和所有站点，建档高血压人数5270例，共管理高血压患者4023例，2012年8月15日-11月15日，3个月在社区就诊9564例次，平均每月就诊3188例次，新发现高血压患者356例，共转诊1101例次（转诊每月1次），平均每月转诊367例。各种转诊情况见表1。
随诊高血压转诊891例次，平均每月转诊297例，具体转诊原因见表2，其中医师建议转诊133例次，因病情需要到上级医院住院没有转诊者，经事后随访统计每月平均15例，总共每月转诊148例，占就诊患者的4.6%。患者要求转诊852例次，两者比较差异有统计学意义（P<0.001）；符合指南转诊条件的148例次，不符合转诊条件（不信任社区医师和社区药物）822例次，两者比较差异有统计学意义（P<0.001）。
根据相关资料[3-8]，综合计算所得新发现高血压合并主要危险因素及继发性高血压等应转诊率在64.19%以上。见表3。医院转回社区的患者，没有资料登记，转诊率几乎为零，只有自动回社区治疗的患者。
表3 高血压并存临床情况及危险因素情况
资料来源内容高血压样本数
（例）并存危险因素
发生率（%）
Framingham心血管病危险因素193 78480.0
安贞医院高血压并糖尿病520624.0
王志华，初少莉继发性高血压227414.0
Framingham合并存在血脂异常193 78450.0
王志华，初少莉高血压并血脂异常227469.5
武汉科技大学高血压并血脂异常40353.3
综合计算 201 66764.2
3 讨论
高血压是引起中国居民死亡的最常见的可干预危险因素，又是社区最常见的慢性病，规范社区对高血压转诊方面的管理尤为重要[7]。笔者在初诊高血压的转诊方面医生建议转诊率达到了35.4%，比其他社区的12%明显增加[8]，差异具有统计学意义（P<0.01），这与笔者强化了在高血压方面系统培训有关，加上患者自己要求转诊的23.6%，总的转诊率为59.0%，但是医师建议的转诊率仍较低，患者要求转诊率较高，两者比较差异有统计学意义（P<0.01），根据有关资料综合计算几项主要危险因素及继发性高血压的概率为64.19%，加上其他原因，笔者认为新发现高血压的转诊率应在70%以上。随诊高血压的转诊，对出现临床情况确实需要转诊的患者，医师能主动建议患者转诊，每个月转诊率占就诊患者的4.6%，笔者认为这个转诊率偏高，如果社区能够增加一些合资厂家的药物，转诊率可以降低40%，因为有50%的患者是因为缺药才转诊的。
根据上述结果社区高血压的转诊不尽人意，不合理转诊比较多，主要处于一种被动的满足患者的转诊愿望，使多数能在社区处理而不必要转诊的患者转诊到上级医院，尤其是药物不能满足患者愿望，缺药或者不信任社区药物的占81.4%，其中包括通用名不同、商品名不同，上级医院主要用合资公司的药较多，社区几乎都是国产药，极少数是确实没有患者所需要的药物。笔者建议政府及有关部门应从患者实际利益出发，上级医院也要求一定比例的使用国产药，有利于患者在社区治疗，社区也应当给以一定比例的合资公司的药物，来满足一些确实需要使用合资公司药物的患者。高血压患者控制血压达标和干预存在的危险因素是最关键的，目前没有资料显示在降压幅度相同的情况下原创与仿制药、同类药、同级别药物的互换，临床效果有明显差异或者会导致不良后果。
另一个不合理转诊的主要原因是对社区医生的不信任，占12.5%，社区医师确实不能与上级医院的专科医师相比，但是，慢性病的药物治疗无特殊情况不轻易改变治疗方案，当出现临床情况时社区医师能够及时转诊。改善措施主要通过健康教育、加强与患者的相互沟通与了解，增加互信；通过系统培训来提高社区医生的技术水平。同时也要加强社区与医院之间的相互沟通与交流，增进相互信任，加强合作，促进双向转诊。
Framingham研究显示高血压人群存在各种心血管危险因素的概率在80%左右，这些心血管危险因素在社区难于发现或者不能确定，根据指南、有关临床及流行病学资料[3-6]，综合计算高血压并存临床情况、危险因素及继发性高血压的发生率为64.19%，也就是说需要转诊的至少在64.19%以上，再考虑其他原因，对于城镇居民和经济条件较好的地区，初诊高血压患者需要到上级医院做进一步检查和诊断的应在70%以上[9]。
参考资料
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（收稿日期：2013-05-14） （编辑：连胜利）