篇一：医院临床路径管理制度
医院临床路径管理制度
1、临床路径管理工作由医疗质量管理科负责组织和管理，包
括确定方案并组织实施，组织制定病种临床路径，并组织对试点工作开展情况进行监督、指导和评估。
2、实施临床路径对于促进医疗质量的持续改进，减少医疗过程的随意性，降低医疗风险，减少医疗费用有重要意义。
3、选择常见病、多发病，治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊辽过程中变异相对较少的病种实施临床路径，并优化考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。进入临床路径的患者应诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
4、根据实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识，制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。
5、应详细告诉患者入院后每一天医生、护士的工作，患者及家属需要做哪些配合。这不仅体现了对患者知情权的尊重，也便于患者更好地配合医生工作，还可以从患者角度对医疗质量进行监督。
6、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其他科室实施治疗的；在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式；发现患者因诊断有误而进入临床路径的；患者出现严重的医疗相关感染等情况不适宜继续完成临床路径的则需退出临床路径。
7、处理变异情况的原则是“记录、报告、讨论”。医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内，经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；对于复杂而特殊的变异，应组织相关专家进行重点讨论。
8、应开展临床路径实施的过程评价，评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录，临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。其中，手术病人的评价应包括预防性抗菌药物应用的类型和天数、手术后并发症、住院天数及手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用等。非手术病人评价应包括病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用等。
附件一：
科室临床路径申请流程图
科室选出病种、并组织本科专家制定其临床路径
科室向医务科提交临床路径申请及临床路径
医务科组织评价小组对申请科室的病种、临床路径进行会审
会审后，科室不宜开展该病种，7日内将科室申报的材料退回
会审后，科室可开展该病种，7日内将科室申请及临床路径报领导小组
领导小组收到医务科转交的材料，7日内依据临床路径和收费标准测算病种费用，并了解其他医院费用情况、财务进行相应病种成本测算，比较后制定出该病种费用
临床路径领导小组批准
评价小组对批准实施的病种费用进行分解，然后向手术室、麻醉科、病房等实施科室下达书面通知
科室自收到通知之日起，按批准的费用及病种临床路径实施
附件二
临床路径申请表
申请科室：
科室申报理由：
申请时间：
申报病种：
科主任签字：
医务科审核意见：
签字：
年
月
日
相关科室意见：
签字：
年
月
日
评价小组意见：
签字：
年
月
日
临床路径领导小组意见：
签字：
年
月
日
附件三：
临床路径批准通知书
___________科：
经临床路径领导小组研究决定，批准你科申报的______________病种，现将临床路径下发给你们，请自接到本通知之日起即可按临床路径执行。
特此通知
临床路径领导小组
年
月
日
临床路径管理满意度调查工作计划
为规范医疗行为，实施精细化医疗管理措施，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》及《临床路径管理试点工作方案》等文件精神，结合我院的实际情况，保障临床路径管理试点工作顺利实施，促进我院临床路径管理工作再上新台阶，特制定临床路径管理满意度调查工作计划如下：
通过对进入路径的患者和实施路径的相关义务人员进行满意度调查分析，提供更加完善的医疗服务。
调查要求：根据要求发放患者满意度调查不低于50%，回收率不低于45%。
临床路径管理委员会
年
月
日
临床路径管理满意度调查工作实施
一、6月25日临床路径指导评价小组讨论一致认为有要在临床路径管理工作中开展满意度调查。
二、7月1日至7月3日各科室制定满意度调查表
三、7月5日开始实施满意度调查
四、9月29日，由陈康乐科长主持召开，总结2010年第三季度工作。
临床路径管理满意度调查工作分析
经过前一阶段的临床路径管理满意度调查工作的实施，得到了病人的一致认可，普遍认为实施临床路径后病人知道了今天吃什么药，明天做哪些检查，何时动手术，哪一天出院，医护人员普遍认为及时告知患者在诊治过程中可能出现的情况，让患者了解医疗风险，有利于减少医患纠纷和矛盾。10月份完成临床路径病例数为44例，满意度达到99%，各科室对开展临床路径的积极性明显提高，下一阶段将继续开展临床路径管理满意度调查工作。
达到预期效果。
临床路径管理委员会
年
月
日
临床路径管理满意度调查工作总结
临床路径是一种可以合理调配医疗资源，控制医疗费用及提升医疗服务品质的有效管理办法。通过开展临床路径管理满意度调查工作，临床路径相关科室负责人对临床路径管理工作的重视度得到了进一步提高。
临床路径管理委员会
年
月
日
篇二：医院临床路径管理制度
医院临床路径管理工作制度
为推行医疗护理流程标准化，提高医疗护理质量，降低医疗流程的风险，有效利用现有资源，提供安全、及时、有效的医疗护理服务，根据2012年《卫生部临床路径管理工作指导意见》及2016年《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》等文件精神，结合我院实际情况，制订本管理工作制度。
一、临床路径定义及适用范围
(一)定义:医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性、合理性和时间顺序性的患者照顾计划。
(二)适用范围:全院临床、医技科室。
二、临床路径工作实施
(一)临床路径三级工作体系
1.医院成立医疗质量与安全管理委员会，分管院长任管理委员会主任。管理委员会负责指导全院临床路径工作，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。
2.医院成立临床路径指导评价小组，医务处处长任组长。指导评价小组由各临床专业的部分副高及以上职称医师组成，负责组织对临床与医技人员，特别是新进职工的临床路径培训，组织各专业临床路径的选择、编写、修改与更新维护，对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出改进措施。
3.各临床科室成立科室临床路径质量管理小组，科室主任任组长，护士长任副组长，1名高年资主治及以上医师任临床路径质控员，;1-2名医师、1-2名护士为质量管理小组成员。质量管理小组负责指导科室临床路径诊疗项目的实施，对临床路径实施情况进行汇总、分析与评价。
(二)临床路径的形成
1.临床路径病种选择原则:(1)本院常见病、多发病。
(2)治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少的病种。
2.临床路径的选择应重视科学性、适宜性和实操性，优先选择国家卫生计生委已制定颁发的临床路径。
3.临床路径指导评价小组组织各专业临床路径的选择、编写、修改与更新维护。
4.各专业形成的临床路径经过指导评价小组的专家论证，报医疗质量与安全管理委员会审批通过后进入临床运行。
5.对参与临床路径运行的医生、护士、医技、药学及相关人员进行培训和考核，达到全体参与人员理解、掌握并支持临床路径应用的程度。
(三)临床路径的执行
1.经治医师完成患者的检诊工作，对患者进行临床路径的准入评估。
2.经治医师及主管护理人员尊重患者知情同意权，对符合准入标准的患者入院时详细介绍临床路径的目的、意义以及相应的诊疗、护理项目。
3.经治医师按照临床路径标准住院流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗项目。
4.主管护理人员按照临床路径标准住院流程实施护理，并执行医师开具的治疗项目。
5.临床路径变异
(1)定义:患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。
(2)临床路径变异处理遵循以下步骤:①判断:是否需要因路径变异而退出临床路径。
②记录:经治医师、主管护理人员将变异情况记录在临床路径表单中，记录真实、准确、简明。
③分析:科室临床路径质量管理小组对临床路径变异情况进行汇总、分析与评价。
(3)不需要退出临床路径的变异:①时间节点发生轻度偏离:提前完成规定的检查/手术，或延迟1-2天检查/手术，但仍能按照临床路径要求完成诊疗计划。
②诊疗项目发生轻度偏离:依据患者需求或病情需要增、减少数诊疗项目，但仍能按照临床路径要求完成诊疗计划。
(4)需要退出临床路径的变异进入临床路径的患者出现以下情况
之一时，应当退出临床路径:①在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案
②在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;③发现患者因诊断有误而进入临床路径的;④患者出现严重医疗相关感染等影响临床路径实施的情况。
三、临床路径监测与持续改进
(--)科室临床路径质量管理小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，内容包括:1.临床路径执行情况:入径例数、入径率、退径例数、退径率、变异例数、变异率、变异原因等。
2.临床路径实施效果:平均住院日、术前住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等。
3.临床路径卫生经济分析评估:疗效、住院费用、药品费用、医疗耗材费用及成本。
4.对参与临床路径的医护人员和患者进行满意度和依从性调查。
(二)临床路径指导评价小组根据路径实施效果组织调整病种，优化路径表单，改进标准住院流程。
(三)临床路径指导评价小组每季度对各科室临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出改进措施。
(四)科室质量管理小组针对指导评价小组的改进建议制订质量
改进方案，持续改进临床路径管理质量。
(五)医院医疗质量与安全管理委员会定期组织临床路径指导评价小组与各科室临床路径质控员召开质量管理会议，对本院临床路径实施效果进行评价，并提出改进措施，监督各科室临床路径持续改进效果。
篇三：医院临床路径管理制度
临床路径管理制度
一总则
根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行》特制定临床路径管理办法和实施细则。
指导医院各科室开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。
二组织管理
1临床路径管理委员会
1.1临床路径管理委员会由医院院长组阁：
主席：院长
副主席：医疗副院长
委员：护理副院长、医务科主任、质量管理办公室主任、IT中心主任、病案室主
任、财务科主任、药剂科主任、门办主任、放射科主任、B超室主任、检验科主任、临床专家代表。
1.2职责：
a制订医院临床路径开发与实施的规划和相关制度；
b协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
c确定实施临床路径病种；
d审核临床路径文本；
e组织临床路径的培训；
f审核临床路径的评价结果和改进措施。
2临床路径指导评价小组
2.1组成：
组长：医疗副院长
成员：医务科主任、质量管理办公室主任、IT中心主任、病案室主任、财务科
主任、药剂科主任、门办主任、护士长代表。
2.2职责：
a对临床路径的开发、实施进行技术指导；
b制订临床路径的评价指标和评价程序；
c对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
d根据评价分析结果提出临床路径管理改进措施；
3临床路径实施小组
3.1组成：
组长：科主任
成员：护士长、医生代表、护士代表。
3.2职责：
a负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
b负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药剂科、临床检
验、影像及财务等
部门制订临床路径文本，并将文本提交医务科；
c结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建
议；
d参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况
对科室医疗资源进行合理调整。
4个案管理员
4.1由副高以上的医师担任，可根据科室需要配备一名主治医师任联络员。
4.2职责：
a负责实施小组与临床路径管理委员会、指导评价小组的日常联络；
b牵头临床路径文本的起草；
c指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
d根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议并向实施小组报告。
三临床路径文本制定流程
1组织相关科室组织人员及药剂科、临床检验、影像及财务等部门根据我院医疗资源，探讨分析我院常见病，多发病的诊疗信息，确定开展临床路径的科室和病种。
2根据疾病的临床指南及卫生部发布的单病种质量管理文件制定临床路径文本，根据我院具体情况对文本做出调整。
3由护理副院长指定一名护士长负责协调各相关科室
临床路径护理部分。
4护理教育部负责临床路径患者版制订。
5相关临床科室指定医师与IT中心联络，协调相关问题。
6医务科为临床路径确认的唯一出，由医务科提交给临床路径管理委员会，批准后的临床路径由医务科交给IT中心，IT中心负责临床路径医师版的计算机制作模板。
四临床路径管理流程
1临床路径相关知情同意将在邵逸夫医院住院病人须知中体现，入临床路径前医生需再次告知患者临床路径的规范化诊疗的意义。
2质量管理办公室负责对临床路径的实施进行资料收集、汇总和分析。
3质量管理办公室每月常规统计临床路径实施病种评价相关指标的数据，向临床路径指导评价小组报告，综合统计后按要求上报卫生行政部门。
4临床路径指导评价小组每季度至少一次对开展临床路径工作的专科和病种进行督查，包括主要成绩、存在的问题、突破与进展、医疗质量、患者满意度、床位使用率、安全性、路径变更等进行综合评估。
5临床路径实施小组每月至少一次评价入径、变异率，及时召
开工作分析会，解决临床路径管理工作中出现的问题。
6对开展临床路径的病种入径率低于60%,需提出改进
措施，提高入径率。
7药剂科每年对临床路径的药品进行审核调整，并对临床工作提供药物咨询
8医技科室保证临床路径患者检查的及时性，如有特殊情况不能按时检查，应及时联系主管医生。
篇四：医院临床路径管理制度
医院临床路径管理工作制度
一、成立XX大学第二医院临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作实施小组，工作开展是在医院试点工作领导小组指导下，由科室试点工作实施小组具体实施，院长任领导小组组长，科室主任为实施小组第一责任人；
二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。
三、领导小组应定期（每三个月）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。
四、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。
五、临床路径管理表单的制定应根据卫健委颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格
按照卫健委临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。
六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。
七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。
八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。
九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。
十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离XX因等相关信息；
十一、临床路径管理病人出院时应填写《XX大学第二医院住院患者临床路径管理满意度调查表》，科内留档。
十二、奖罚
1．对临床路径开展比较好的科室进行奖励：
（1）实施并完成临床路径管理的病人住院费用不再纳入科室药品比例控制范围。
（2）医院每半年组织一次评估，根据科室完成临床路径管理的病人数量进行奖励；每一年组织一次院内评估，评选临床路径管理工作开展比较好的科室和个人进行奖励。
2．参照卫健委发布的222个病种的临床专业范围，在我院临开展床路径管理工作的25个临床专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质量与每月医疗质量考核成绩及奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容；临床路径的实施情况同时与科主任的干部考核、岗位设置等挂钩，与医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。
篇五：医院临床路径管理制度
医院临床路径管理制度
（一）目的为全面贯彻落实国家卫生健康委对于临床路径管理等文件精神，拟订临床路径管理制度。
（二）定义
临床路径是以循证医学凭证和疾病诊断指南为指导由有关专业的诊断小组人员共同针对某一疾病的诊断、治疗、护理、痊愈等成立一套拥有严格的工作次序和目的、正确的时间要求、可以合适大多数患者的标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床诊断的综合模式，最后起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提升质量的作用。
（三）基本要求
1.
凡切合标准住院流程中规定的进入路径标准的病例，原则上一律归入临床路径管理。
凡归入临床路径管理的病例，全院各科室均应
踊跃配合，知足临床路径表单所规定的全部检查、治疗等时限要求。
2.
各科室临床路径展开应该依据科学安全、规范、有效、经济的原则，并与科室功能任务相适应，需具备切合资质的专业技术人员相应的设备、设备和质量控制系统；
各级医务人员要严格履行有关病种
的诊断护理规范、惯例，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
（四）详细细则
1.
建立组织，增强督导
（1）在分管院长的领导下，成立三级医疗控制系统负责展开临
床路径工作，并负责该工作的管理、督导。
（2）医院成立临床路径管理领导小组或有关指导评论小组，主要负责拟订临床路径管理有关规章制度，对医院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实行过程中碰到的问题。有关科室成立临床路径实行小组，由临床科室科主任担当组长，医疗、护理人员任成员。主管医师主要负责临床路径的实行，临床路径实行过程的成效评论和剖析，实行小组建立路径管理员，负责有关资料的采集、记录和整理及信息上报，平时工作的联系。
2.
实行、质量控制及评估改良（1）实行过程
1）临床路径文本拟订:各科室临床路径小组依据国家卫生健康委拟订的病种临床路径
管理标准，联合临床工作实质状况，选择合适的病种，编制临床路径
标准及临床路径表，上报院临床路径管理领导小组及指导评论小组审
议通事后实行。同时确立标准化医嘱，方便临床路径的顺利进行。
2）展开培训指导:对各专业人员进行系统培训，使医护人员及其余各科室人员明确
各自职责，宣传临床路径实行的意义，培训临床路径管理知识。
3）组织实行:确立实行临床路径工作的科室，经过临床试行对临床路径进行检
测，发现存在的问题，加以改良，逐渐完美成一套合理、确实可行的临床路径。
（2）评论与总结
各科室路径管理员负责看管临床路径履行状况，按期对履行状况
及变异状况进行汇总，科主任署名确认后汇总至医院医务部门依据诊
疗规范和临床履行状况不按期订正临床路径。
医院医务部门按期对全院临床路径的成效实行评论总结及剖析，提出连续改良举措，反应至科室并保存档案。
3.
临床路径管理的工作要求
（1）各有关科室务必仔细学习有关规定，依据病种临床路径管理标准和方法实行确立病种的临床路径管理，由科室质控小组负责平时
监察，以规范诊断行为，保证医疗服务质量的稳步提升。
（2）增强看管、务务实效。临床路径管理推行“检查、存案和监察制度。医院医务部门或其余管理部门按期查核入径人数、均匀住院天数、均匀药品花费、等质量和效率指标指标，进行路径管理成效评论；
按期对临床路径管理成效进行通告。
（3）严格查核、落实责任。建议将临床路径考评结果归入科室绩效及年关查核，确实落实工作责任，保证临床路径管理工作顺利展开。
篇六：医院临床路径管理制度
医院临床路径管理制度
一、临床路径管理是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确
后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时
间顺序性的患者照顾方案。
二、院内各科室开展临床路径管理工作均需遵守本制度。
三、各科室开展临床路径管理应当遵循科学、平安、标准、有效、经济、符合伦理的原那么，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质
的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人
员要严格执行相关病种的诊疗护理标准、常规，优化质控病种的诊
断、治疗环节质量。
四、设立组织，加强督导。
在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单
病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临
床路径管理领导小组，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对
我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施
过程中遇到的问题。
相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施
过程的效果评价和分析，医务部负责相关材料的收集、记录和整理及
信息上报。
五、质量控制，评估改良。
（一）进入路径病历的选择要求：
1、诊断明确。
2、无其他合并症、并发症和伴发病。
3、病人自愿（签署知情同意书）。
4、诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。
（二）实施过程控制与变异分析。
（三）临床路径质量控制指标：
1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。
4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药
（四）临床路径质量控制的主要措施：
1、按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和
2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度。
3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。
4、合理用药、控制院内感染。
临
床与病理诊断符合率。
抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。
品费用、检查费用。
技术规程。
5、加强危重病人和围手术期病人管理。
6、调整医技科室效劳流程，控制无效住院日。
六、各临床科室要高度重视临床路径管理控制工作，细化工作方
案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单
病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写临床路径质量控制统计表,切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临床路径管理
工作顺利开展。
篇七：医院临床路径管理制度
临床路径管理工作的相关制度和具体措施
我院临床路径的开发与制订应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：
（一）常见病、多发病；
（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
（三）结合医院实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。根据医院情况与循证医学原则，修改参考文本最终定稿。
临床路径实施流程
（一）经治医师完成患者的检诊工作，对住院患者进行临床路径的准入评估；
（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理人员；
（三）相关护理人员在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
（四）经治医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
（五）临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
（六）进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合
并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
（七）进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径:1.
在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
2.
在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
3.
发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
4.
其他严重影响临床路径实施的情况。
（八）紧急情况警告管理制度。患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。
（九）临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
1.
及时记录临床路径表中。
2.
分析变异原因并制订处理措施。
3.
报告个案管理员变异原因和处理措施。
.4讨论，对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原
因，提出处理意见。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应上报技术指导小组进行重点讨论。
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